《失独家庭免费再生育技术服务申请表盖章》证明事项告知承诺书文本

一、基本信息 

（一）申请人 

姓 名：             联系方式：               

证件类型：            证件编号：                    

（二）行政机关 

名    称：              联系方式：                  

二、行政机关告知 

（一）行政事项名称：失独家庭免费再生育技术服务

（二） 实行告知承诺制的证明事项用途：失独家庭免费再生育技术服务申请表盖章

（三）设定证明的依据 ：《陕西省人口与计划生育条例》（2016年5月26日修订）第四十三条规定，在国家提倡一对夫妻生育一个子女期间的独生子女发生意外伤残失去劳动能力或者死亡的家庭生育子女的，可以免费享受一次人工辅助生殖技术服务。国家司法部《关于进一步做好证明事项清理相关工作的通知》（司明电〔2019〕44号）及《陕西省卫生健康委行政规范性文件设定的证明事项取消目录》。

（四）告知承诺适用对象 

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交《陕西省人口与计划生育条例》规定的证明材料。具体是：申请人在申请办理失独家庭免费再生育技术服务时，应当主动向审核部门提交《陕西省失独家庭免费再生育技术服务申请表》、结婚证、身份证、户口本、独生子女出生医学证明、死亡证明等材料的复印件、夫妻双方照片一并向发证机关提供。

（五）承诺的方式 

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。 

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。 

（六）承诺的效力 

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。 

（七）不实承诺的责任 

证明事项告知承诺失信行为信息纳入安康市公共信用信息系统，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销《失独家庭免费再生育技术服务申请表盖章》确认的决定。 

三、申请人承诺 

申请人现作出下列承诺： 

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容； 

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，向审批机关提供的基本信息真实、准确； 

（三）本人愿意配合审批监管机关对上述内容的调查、核查、检验。 

（四）上述承诺是申请人真实的意思表示，愿意承担不实承诺的法律责任。 

申请人签名：               行政机关（公章）：                   

日期：                   日期：                

附件（点击下载）：《失独家庭免费再生育技术服务申请表盖章》证明事项告知承诺书.docx