全县各定点医疗机构：

为进一步规范全县各定点医疗机构医疗服务行为，提高医保服务质量和水平，切实保障参保人员的合法权益。根据《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》(安医保发〔2019〕57号)和《关于开展2021年度医疗保险定点医药机构综合考核的通知》（石医保发〔2022〕7号）文件安排，我局于3月中下旬组织全局干部对全县定点医疗机构进行了年度考核，通过调取系统数据、查阅资料和现场检查，并结合日常检查考核情况，对全县定点医疗机构的执行医疗保障政策履行医保服务协议情况进行了综合评定，现将有关考核情况通报如下：

一、考核总体情况

从考核情况看，全县多数定点医疗机构能够认真贯彻执行省市县各级医疗保障政策，履行医保服务协议，规范诊疗服务行为，坚持因病施治、合理用药、合理检查，控制医疗费用不合理增长，不断减轻了参保患者的就医负担，县内定点医疗机构住院总费用，基本医保支付费用及住院人次均较上年度有所下降。但同时也发现还存在一些问题和不足，主要表现有以下4个方面：

1、全县各定点医疗机构门诊“两病”专项保障、门诊统筹、医保电子凭证激活推广使用工作普遍存在重视不够，落实不力，效果不佳。各镇卫生院所辖部分村卫生室未开展门诊统筹及门诊“两病”结算业务，池河、曾溪、云雾山和后柳4个卫生院城乡居民门诊统筹及门诊“两病”使用及结算量极低，群众反响强烈。

2、各定点医疗机构贯彻落实特困供养人员分级转诊制度政策不到位，特困人员住院率、上转率高。喜河镇特困人口住院率达100%；城关、后柳、池河、中池、曾溪上转率均超过80%。

3、两大医疗集团和各定点医疗机构仍存在超标准收费、打包收费、过度检查、重复检查、过度治疗、超限制用药和超医保支付等违背“四合理”现象。

4、部分定点医疗机构存在药品进销存台账与实际库存不符，超医保外支付知情告知签字及每日清单制度落实不到位，医保基金适应监督管理条例及医保政策培训不到位，主动控费意识不强等问题。

二、考核结果

根据考核情况，经局党组研究综合评定，考核结果如下：

优秀格次4个：饶峰镇卫生院、熨斗镇卫生院、喜河镇卫生院、两河镇卫生院；

合格格次9个；石泉县医院、石泉县中医院、城关镇卫生院、迎丰镇卫生院、中池镇卫生院、后柳镇卫生院、云雾山镇卫生院、石泉博爱医院、石泉仁爱医院；

基本合格格次4个：池河镇卫生院、曾溪镇卫生院、石泉平安医院、石泉妇幼医院。

三、结果应用

（一）对考核格次为优秀的定点医疗机构全额返还暂扣的质量保证金，并奖励壹万元；

（二）对考核格次为合格的定点医疗机构全额返还暂扣的质量保证金，不予奖励；

（三）对考核格次为基本合格的定点医疗机构扣减其质量保证金的50%，并进行通报批评。

四、工作要求

为顺利推进全县医疗保障工作健康发展，进一步提高全县定点医疗机构医疗保障工作的规范化、制度化、标准化，提出以下工作要求：

（一）切实抓好问题整改。各定点医疗机构要针对本次年度考核所反馈的问题及日常检查管理中存在的不足，举一反三，全面开展自查自纠和整改，5月10日前全部整改到位并上报整改结果。凡不重视不整改我行我素、虚假整改或纸上整改的，在半年检查过程中将从系统提取数据，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议从严予以惩处，情节严重这将移送县纪委监委或公安机关依纪依法处理。

（二）进一步规范医疗服务行为。医疗机构要加强医务人员的医德、医风教育，规范医疗服务行为，从严控制出、入院标准，落实患者知情权，提高医疗服务质量，切实做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，坚决杜绝各种违纪违规行为的发生。

（三）认真落实城乡居民门诊统筹及门诊“两病”政策，实现全覆盖。各镇卫生院要统筹管理好辖区内村卫生室，一是配齐配足医保结算信息系统上线设备和常用必备药品，真正能为当地群众就近提供就医用药服务；二是业务人员要一对一、手把手对村医进行培训，教会村医使用系统，确保能为群众提供门诊统筹及门诊“两病”报销，解决群众“看病难、看病贵”的问题；三是配合签约医师团队为辖区所有参保慢性病患者提供优质医疗保障服务，严防只签协议不服务走过场。

（四）加强医保政策培训和宣传。各定点医疗机构要采取灵活多样的宣传方式，开展对医保法律法规及政策制度的学习和宣传，并努力提高学习效果，同时要加强对各科室医保政策学习、培训的指导。医务人员要熟知基本医保政策，自觉按协议规定开展诊疗，创造良好的医保工作氛围。

石泉县医疗保障局

2022年4月18日