各定点医疗机构：

为进一步规范各定点医疗机构医疗服务行为，提高医保服务质量和水平，切实保障参保人员的合法权益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等中省市医疗保障法律法规政策及医保服务协议规定，经局党组研究决定，于7月中下旬组织全局干部对全县定点医疗机构打击欺诈骗保专项整治、执行医疗保障政策、履行医保服务协议、巩固医保脱贫成果全面推进乡村振兴、门诊统筹、慢特病及门诊“两病”政策执行、药品耗材集采使用等情况进行了进行了半年检查。现将检查情况通报如下：

一、检查总体情况

从检查情况看，全县多数定点医疗机构能够认真贯彻执行中省市县各级医疗保障政策，履行医保服务协议，规范诊疗服务行为，坚持因病施治、合理用药、合理检查，控制医疗费用不合理增长。县内门诊统筹、门诊慢特病、门诊“两病”报销有序开展，群众受益不断扩大。大部分定点医疗机构能严格落实药品及耗材集中带量采购政策，群众就医用药负担进一步减轻。县内定点医疗机构住院总费用，基本医保支付费用及住院次均较上年度有所下降，医保基金运行平稳有序。但同时也发现还存在一些问题和不足。

二、存在问题

（一）全县各定点医疗机构对门诊统筹、“两病”专项保障政策落实普遍存在重视不够，落实不力，效果欠佳。各镇卫生院所辖少数村卫生室未开展门诊统筹及门诊“两病”结算业务，两河、饶峰、曾溪、云雾山和后柳5个卫生院门诊统筹、“两病”报销结算量低，人大、政协“两代一委员”视察调研反馈和群众反响强烈。

（二）部分定点医疗机构不同程度存在超标准收费、打包收费、过度检查、重复检查、超范围用药、过度治疗等违背“四合理”问题。

（三）部分镇卫生院对中省前七批次药品带量采购政策宣传、采购、落实还不到位。

（四）各定点医疗机构均存在以诊疗服务收入和效益作为考核指标，对《条例》医保法律法规及政策宣传学习培训重视不够、落实不力，政策执行不到位，主动控费意识不强，违规问题仍时有发生。

（五）部分定点医疗机构存在药品进销存台账与实际库存不符，每日清单制度落实不到位，医保基金使用监督管理条例及医保政策培训不到位等问题。

三、整改要求

通过半年检查，为强短板，补弱项，顺利推进全县医疗保障工作健康发展，进一步提高全县定点医疗机构医疗保障工作的规范化、制度化、标准化，提出以下整改要求：

（一）切实抓好问题整改。各定点医疗机构要针对本次半年检查所反馈的问题及日常工作中存在的不足，举一反三，全面开展自查自纠和整改，8月30日前把排查出的违规基金上缴县医保局基金专户，并将整改结果书面上报县医保局办公室。凡不重视不整改我行我素、虚假整改或纸上整改的，在年终检查过程中将从系统提取数据，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议从严予以惩处，情节严重的将移送县纪委监委或公安机关依纪依法处理。

（二）进一步规范医疗服务行为。医疗机构要加强医务人员的医德、医风教育，规范医疗服务行为，从严控制出、入院标准，落实患者知情权，提高医疗服务质量，切实做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，坚决杜绝各种违纪违规行为的发生。

（三）认真落实城乡居民门诊统筹、门诊“两病”及慢特病政策，实现全覆盖。各镇卫生院要统筹管理好辖区内村卫生室，一是配齐配足医保结算信息系统上线设备和常用必备药品，真正能为当地群众就近提供就医用药服务；二是业务人员要一对一、手把手对村医进行培训，教会村医使用系统，确保能为群众提供门诊统筹及门诊“两病”报销，解决群众“看病难、看病贵”的问题；三是责任医师团队和村医要结合当前正在开展的“走千家访万户”助医帮困活动、助推乡村振兴工作的契机，为辖区所有参保慢性病患者提供优质医疗保障服务，同时，加强门诊“两病”及门诊慢特病等医保政策宣传，确保患病群众“病有所医、医有所保”，严防只签协议不服务走过场。

（四）加强医保政策培训和宣传。各定点医疗机构要采取灵活多样的宣传方式，开展对医保法律法规及政策制度的学习和宣传，并努力提高学习效果。要加强对各科室医保政策学习、培训的指导。医务人员要熟知基本医保法律法规政策，严格按照诊疗规范指南和医保服务协议为广大参保群众提供优质高效的诊疗服务，切实增强全县人民就医体验获得感、幸福感和安全感。

石泉县医疗保障局

2022年8月22日