类别：A

签发人：陈彦廷

石泉县医疗保障局关于对县十九届人大一次会议第166号建议的复函

陈文霞代表：

首先感谢您对我县医保工作的关心和支持。您提出的“关于城乡居民医疗保险有关事项的建议”已收悉，现答复如下：

一、关于分步适度提高现行住院报销比例和报销范围，降低住院起付线的建议。

按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》的规定，住院的报销范围为参保人发生的政策范围内医疗费用（参照安康市城乡居民医保三大目录统一执行），参保人一个待遇年度内发生的医疗费用，城乡居民医保基金累计最高支付限额为12万元，大病保险30万，医疗救助按相关规定执行。

安康市城乡居民医保住院支付标准：统筹区内，一级医院起付线200元，支付比例80%；二级医院起付线600元，支付比例70%；三级医院起付线2000元，支付比例60%。统筹区外，一级医院起付线500元，支付比例70%；二级医院起付线200元，支付比例60%；三级医院起付线300元，支付比例50%。

参保人一个待遇年度内在二级以上定点医疗机构第二次住院起付标准降低30%，第三次住院起付标准降低50%，第四次住院及以上不设起付标准。其中：14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付标准降低40%，第二次住院起付标准降低60%，第三次及以上不设起付标准。因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算一次起付标准。

凡在基金支付限额以下政策范围内医疗费用部分，由城乡居民医保基金按规定予以支付。

根据《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》（安政发〔2019〕24号）文件中第三十条规定“市医疗保障部门应根据本办法规定，制定相应配套措施，会同相关部门根据本市经济社会发展水平和城乡居民医保基金的运行情况，对城乡居民医保政策适时调整”，故调整住院报销比例和范围及住院起付线是由市医保部门与其他相关部门根据全市综合情况进行考虑决定的。

二、提高医保信息化水平，健全规范统一的参保人员信息数据库和平台，加强地区和险种间数据共享的建议。

2021年10月，我县已安装运行新的医保结算系统，新结算系统与国家医保平台接轨，实行全国医保系统一张网，目前已开展跨异地住院、门诊、药店购药业务并直接结算，且逐步建立完善县镇村三级医保服务系统，将医保服务延伸至群众家门口；同时，县医保局紧抓参保缴费的契机，已逐步建立规范统一的参保人员信息数据库平台，跨地区和险种之间信息已基本实现数据共享。

三、关于改进乡镇卫生院门诊报销规定，合理使用门诊费，参照城镇职工医疗保险管理办法，每年未使用完的门诊费自动结转，下年度继续使用的建议。

从2017年开始城乡居民医疗保险实行市级统筹，统一取消了县级制定医保政策的权限，有关医保政策规定均由省市制定，县级严格遵守落实，依规精准兑付参保患者各项待遇。

2019年7月，国家医保局、财政部联合下发了《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，要求“2020年底前取消城乡居民个人（家庭）账户，向门诊统筹平稳过渡”。这是全国的统一政策，要求取消城乡居民医保个人账户，目的是使居民医保门诊保障向门诊统筹过渡，可以在全体参保人中实现互助共济，有利于提高居民医保基金的共济能力。

按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》的规定，自2019年12月31日起，取消城乡居民医保个人（家庭）账户，实行门诊统筹。为方便参保群众使用门诊统筹，《实施细则》规定，门诊统筹在本市一级协议定点医疗机构支付，支付参保人一个年度内发生的门诊医疗费用（包括一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费）。在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构产生的门诊费，基金支付50%，个人承担50%；在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%，个人承担40%，年度支付限额为100元/人；在统筹区外发生的门诊医疗费不予支付。现行的医保结算系统将门诊费设置为年度内使用，不结转留存。

对您所提出宝贵的建议，县医保局将积极与省市沟通反馈，争取不断修订完善医保政策，以满足广大参保群众的需求。同时，县医保局将继续坚持加强政策宣传，健全服务体系，提升服务水平，严格考核奖惩，以更扎实的作风和更行之有效的措施推动医疗保障工作稳步健康发展。

再次感谢您对石泉县医保工作的关心和支持，希望您今后一如既往地支持我县医保工作。祝身体健康、万事如意！

联系人及电话：尤彩霞   6312962

石泉县医疗保障局

2022年6月8日