类别：A 

签发人：陈彦廷

石泉县医疗保障局关于对政协石泉县十四届一次会议第10号提案的复函

李春委员：

您提出的“关于调整我县医保基金总额预算支付方式的建议”已收悉，在此，感谢您对我县医保工作的关心和支持。现答复如下：

我县于2017年开始对两大医疗集团实行年度总额打包付费预算管理，县政府办公室先后制定出台了《石泉县新农合基金按人头付费预算管理实施办法（试行）》《石泉县新农合基金支付方式改革实施方案》及相应配套考核管理办法。医保局成立后，从强化政策宣传、加强基金监管、支付方式改革等方面入手，积极开创医保工作新局面。

一、积极探索完善医保基金支付方式

为强化我县医疗保险基金管理，有效控制医疗费用不合理增长，确保我县城乡居民基本医疗保险基金安全平稳运行，我局根据《安康市基本医疗保险付费总额控制实施意见》（安医保发〔2019〕53号）及医保基金运行情况，适应发展需要，不断优化调整我县城乡居民基本医保付费总额控制实施方案。一是保障参与分配的住院基金稳中有涨。2021年全县城乡居民参保人数153216人，可参与住院分配的基金总额为7669万元，按人头转换为500.3元/人。2022年全县城乡居民参保人数150362人，可参与住院分配的基金总额为8345.09万元，按人头转换为555.00元/人。2021年全县参保人发生统筹基金住院支出8207万元，参与住院分配资金高于2021年实际发生额。二是加快基金支付进度，减轻医疗机构负担。2021年开始，每月初提取医疗机构上月住院信息，双方对数据信息确认签字盖章后，根据住院总额付费标准进行拨付，做到每月中上旬拨付上月费用，切实减轻医疗机构垫付资金压力。三是创新支付方式。推行总额付费下的多种付费方式并行，鼓励执行单病种付费，按单病种结算的不参与费用分担，通过支付方式改革引导医疗机构增强控费意识。

二、建立合理超支分担长效机制

按照总额付费“合理超支分担”原则，2017年-2020年医疗机构超支部分已先后通过政府常务会解决。根据2021年石泉县人民政府常务会议纪要（第12次）确定：今后医疗机构出现次均费用超标、住院人次超标5%以内的，医保基金与医疗机构各承担50%；超过5%的，医保基金承担30%，医疗机构承担70%，当年基金有结余的，由医保基金承担，基金无结余的，基金承担部分由县财政承担。

三、严格贯彻落实上级各项政策

（一）异地就医。《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号）文件中对异地就医建立“差别化”付费制度，对未进行转诊的情况通过提高起付线、降低报销比例等经济杠杆进行了调节，同时我县将转诊权利交给两大医疗集团，由两大医疗集团医生根据患者病情及医院救治能力等实际情况确定是否需要转诊，通过分级诊疗有效缓解无序就医。

（二）资金分配。严格按照有关要求分块提取各项资金，按照财政部 国家医疗保障局国家卫生健康委《关于医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用财政补助有关事项的通知》（财社〔2021〕24号）执行，新冠疫苗及接种费用由医保基金及财政共同负担。2021年我县城乡居民按要求上解1924万元新冠疫苗及接种费专项资金。

（三）医保扶贫。根据安康市医疗保障局等7部门联合印发的《安康市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，实行公平普惠的支付政策，门诊、住院治疗，统一执行我市一般参保城乡居民现行的各级医疗卫生机构（含乡镇卫生院）基本医保门诊、住院支付起付线标准、支付比例、最高支付限额（封顶线），倾斜政策主要体现在大病保险及医疗救助政策方面。

（四）职责职能。根据陕西省卫生和计划生育委员会等五部门印发的《关于开展医疗保障“一站式”即时结算服务工作的通知》（陕卫规划发〔2017〕72号），医疗机构承担“一站式”结算职责，由医疗机构分别向基本医保经办部门、大病保险承办机构、民政部门等申请结算。

四、继续深化医保基金支付方式改革

总额付费在医改中发挥了重要作用，但目前还存在一些问题。下一步我局将继续深化医保支付方式改革：一是持续推进按病种、按床日等多种医保支付方式改革，充分发挥医保支付的“杠杆”作用，切实加强医保基金监管，确保基金安全。二是按照中省市DRG/DIP三年行动方案和省市要求，积极筹备我县DIP付费方式改革，并于2023年实现DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

感谢您对石泉县医保工作的关心和支持，希望您今后一如既往地关心支持我县医保工作。祝身体健康、万事如意！

联系人及电话：郑吉巧   6316610

石泉县医疗保障局

2022年6月8日