石泉县居民医保政策问答(三)

文件名称 石泉县居民医保政策问答(三)
索引号 /2022-0000 公开目录: 信息公开
公开责任部门 石泉县医疗保障局 公开形式: 主动公开
文号 成文日期: 2022年03月11日
有效性 有效 公开日期: 2022-03-12 15:41

一、住院报销起付线和比例是多少?

答:参保人住院发生的政策范围内医疗费用,起付标准以上、基金支付限额以下部分,由城乡居民医保基金按规定支付。

1.支付标准

级别

定点医疗机构

起付标准(元)

支付比例(%)

统筹区内

一级医院

200

80

二级医院

600

70

三级医院

2000

60

统筹区外

一级医院

500

70

二级医院

2000

60

三级医院

3000

50

2.参保人一个待遇年度内在二级以上定点医疗机构第二次住院起付标准降低30%,第三次住院起付标准降低50%,第四次住院及以上不设起付标准。其中:14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付标准降低40%,第二次住院起付标准降低60%,第三次及以上不设起付标准。参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病,一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的,只计算一次起付标准。

3. 参保人住院期间的门诊和外购药品费用,基金不予支付。参保人员除急诊急救外,在非定点医疗机构住院的医疗费用,基金不予支付。

二、住院前的门诊检查和急救费用能报销吗?

答:(一)参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

(二)参保人因急诊急救72小时内转入住院后,急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

(三)参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的,其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准支付。

(四)参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的,产生的政策范围内费用,不设起付标准,按该院住院支付标准支付。

(五)参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付,其费用由定点医疗机构承担。

三、住院报销需要哪些资料?

答:(一)参保人在统筹区域内定点医疗机构就医,提供身份证或户口本等资料实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。

(二)参保人在未实现“一站式”结算的定点医疗机构住院后,在参保县区医保经办机构申报,需提供以下资料:

1.居民身份证(户口簿)或社保卡;

2.病历复印件(加盖医院骑缝公章),包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录;

3.转诊的参保人需提供分级诊疗转诊手续;

4.住院费用汇总清单(加盖医院公章);

5.住院医疗费用结算票据原件(收据联或发票联);

6.参保人银行存折或银行卡号复印件;

7.院前72小时内检查费用票据原件(80元以上检查需附检查报告单)。

四、当年住院报销截止时间是什么时间?

答:参加城乡居民基本医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底,支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃,医保基金不予支付。

五、异地就医如何报销?

答:市域外异地住院需进行备案登记(备案电话0915-6313345),备案后出院在医院直通车结算报销,如医院未直通车报销,需持第十三条所规定资料回当地政务服务中心进行报销。

六、在异地住院未进行转诊和备案对住院报销有啥影响?

答:未办理转诊或备案手续,直接在三级定点医疗机构住院的,起付线在原基础上上涨10%,支付比例在原规定标准的基础上降低10%。确因病情特殊者,可不受限制,下列情形不受分级转诊限制:

1.孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者;

2.危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件。

七、大病保险如何申报,报销标准是多少?

答:参保人住院治疗医疗费用经过城乡居民基本医疗保险支付后,应由个人支付的政策范围内医疗费用年度单次或累计达到起付线以上部分,由大病保险基金实行分段按比例累加支付。城乡居民大病保险基金支付起付线标准为1万元。

普通人群

 特困人员、低保对象和返贫致贫人口

超起付线合规费用(元)

补偿比例

封顶线

超起付线合规费用(元)

补偿比例

封顶线

10000(不含)-50000(含)

60%

30万

5000(不含)-50000(含)

65%

50000(不含)-100000(含)

70%

50000(不含)-100000(含)

75%

100000以上

80%

100000以上

80%

在定点医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用,出院时“一站式”结算,商业保险机构定期向定点医疗机构支付费用。在非“一站式”结算的定点医疗机构发生的大病保险支付范围的医疗费用,到县政务大厅大病保险窗口办理报销手续,实现“一站式”结算。