石泉县居民医保政策问答（二）-石泉县人民政府

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索引号	/2022-0000	公开日期：	2022-02-23 15:40
来源	石泉县医疗保障局
内容概述	城乡居民基本医疗保险门诊报销相关政策问答

石泉县居民医保政策问答（二）

1.普通门诊看病医疗费能报销吗？报销比例是多少？

答：一个参保年度内，每个参保人有100元的门诊统筹报销额度。在本市一级协议定点医疗机构，社区卫生服务中心、镇卫生院就诊的，基金支付50%；在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%。支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。

2.门诊慢特病病种有哪些？

答：门诊慢特病共24种。符合报销的门诊慢特病基金支付不设起付线，按比例进行支付，年度封顶。

序号	病种	支付比例（%）	限额（万元）	备注
1	血友病	80	5	限药物
2	白血病	70	2	限药物检查费用
3	肝硬化(失代偿期)	70	2	限药物检查费用
4	重度精神疾病	60	0.2	限药物
5	再生障碍性贫血	60	0.2	限药物
6	系统性红斑狼疮	60	0.2	限药物
7	白癜风	60	0.2	限药物
8	脑血管疾病后遗症（康复期）	60	0.1	限治疗费检查费药物费
9	类风湿性关节炎	60	0.1	限药物
10	慢性肺源性心脏病	60	0.1	限药物
11	慢性阻塞性肺疾病	60	0.1	限药物
12	肺结核	60	0.1	限治疗费检查费药物费
13	高血压病(中危以上)	60	0.1	限药物
14	糖尿病(并发症)	60	0.1	限药物
15	冠心病	60	0.1	限药物
16	癫痫	60	0.1	限药物
17	肾病综合症	60	0.1	限药物
18	甲状腺功能减退	60	0.1	限药物
19	帕金森病	60	0.1	限药物
20	甲状腺功能亢进	60	0.1	限药物
21	心肌病	60	0.1	限药物
22	大骨节病	60	0.047
23	中重度氟骨症	60	0.063
24	慢性克山病	60	0.15

3.申办慢特病需提交哪些资料？如何申报？

答：门诊慢特病须本人申请，提供两年内的二级以上医院住院病历、诊断证明或者门诊病历、诊断证明、阳性检查资料及报告单，随时向户籍所在地镇卫生院申报，镇卫生院完成初审后向县医保经办中心按季度申报。享受门诊慢特病待遇时间自审核认定之日起执行，有效期为3年，期满后重新审核认定。同时申请两种或两种以上门诊慢特病时，只享受其中一种慢特病病种支付限额，就高不就低。

在统筹区域内（市内）县、镇两级医疗机构门诊慢特病就医相关费用在结算窗口实行直通车报销（现场即时报销）。在统筹区域外镇级及以上医疗机构就医相关费用需持发票、处方、检查单等资料回辖区镇卫生院医保窗口报销。

4.高血压、糖尿病（简称“两病”）有哪些优惠政策？如何申报？

答：参保人被确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物治疗的，通过门诊“两病”专项保障和门诊慢特病两种方式予以保障。已经通过门诊慢特病鉴定的，按照门诊慢特病政策支付。未达到门诊慢特病鉴定标准的，按照门诊“两病”专项保障政策执行，参保患者在镇、村定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按50％比例支付，最高限额为300元。

凡属于县卫健部门纳入规范化管理的“两病”参保患者实行直接认定备案；对未纳入门诊慢特病的“两病”患者，持县级及以上医疗机构相关病历、诊断证明、辅助检查化验单在镇村医疗机构认定备案后，即可纳入“两病”门诊用药报销专项保障；

5.门诊特殊治疗范围是哪些，报销比例是多少？

答：门诊特殊治疗包括肾透析、恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗，各类器官移植后术后抗排异治疗以及门诊特殊药品。

肾透析按照政策范围内费用80%比例进行报销；恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗按照政策范围内费用70%比例进行报销；门诊特殊药品按照政策范围内费用患者先自付10%的费用后，剩余90%纳入统筹基金按照60%比例进行报销。门诊特殊治疗不设起付线，不单设支付限额，统一计入年度统筹基金最高支付限额。