安康市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则(暂行)

文件名称 安康市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则(暂行)
索引号 /2022-0000 公开目录: 信息公开
公开责任部门 石泉县医疗保障局 公开形式: 主动公开
文号 成文日期: 2022年04月15日
有效性 有效 公开日期: 2022-04-15 17:16

安康市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则(暂行)

第一章 总则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局、财政部欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的实施办法》和《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人),对我市定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构及其工作人员、参保人员涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予以奖励的,适用本实施细则。

第三条 举报人为医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的,从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为,不适用本实施细则。

第四条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(生育保险)、大病保险、大病救助保险,城乡居民基本医疗保险、医疗救助及城乡居民大病保险等补充医疗保险专项基金。

第五条 市、县(市、区)医疗保障部门分别设立举报奖励资金,纳入同级政府预算,保障奖励资金及时发放。

第六条 市级医疗保障部门负责对市级医疗机构和中省转办及市域内案情重大复杂的举报线索查实,县(市、区)按照属地管理原则对其定点医药服务机构举报线索进行查实。

市、县(市、区)医疗保障部门按照查实的统筹基金来源及比例兑付举报奖励。

上级医疗保障部门受理的跨区域举报,相应县(市、区)医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第二章 举报程序

第七条 各级医疗保障部门设立并向社会公布举报电话、信箱和电子邮箱。有条件的可扩充网站、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。

第八条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向本区域医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第九条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障行政部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第十条 举报人对举报内容的真实性负责。举报人应尽可能提供关于被举报对象的名称、地址以及涉嫌违法违规的具体行为等详细信息。

第三章 举报内容

第十一条 举报人对以下欺诈骗取医疗保障基金行为可进行举报:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.挂名住院;2.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;3.为参保人员提供虚假发票的;4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会记凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的;9.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据骗取医保基金的;10.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会记凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的;6.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;2.违反规定支付医疗保障费用的;3.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会记凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的;4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)医疗保障经办机构、定点医药机构等及其工作人员、以及个人其他违反法律法规、医保政策的其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第四章 奖励条件

第十二条 举报本细则第三章规定的行为并同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)有明确的被举报对象和具体的违法违规事实或违法违规犯罪线索;

(二)举报的内容事先未被各级医疗保障部门发现或掌握;

(三)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(四)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十三条 举报有下列情形之一的,不予奖励:

(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的或无法联系其本人的;

(二)不能提供违法行为线索或采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式获取证据的;

(三)举报内容事先已被各级医疗保障部门掌握的;

(四)从医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员处获取违法行为信息举报的;

(五)举报人为被举报违法违规行为的实施者或参与人的;

(六)其他不符合法律法规规定的奖励情形。

第十四条 举报奖励的实施应遵循以下原则:

(一)两个或两个以上举报人对同一违法行为分别举报的,奖励最先举报人。最先举报人是指在时间上第一个向医疗保障行政部门举报欺诈骗取医疗保障基金行为的举报人。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的,可适当给予奖励。

(二)两个或两个以上举报人联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由联名举报人集体或者委托授权领取、协商分配。

(三)同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一违法行为的,由查处地的医疗保障行政部门奖励,不予重复奖励。

(四)查实的违法违规行为与举报内容不一致的,不予奖励;查实的违法违规行为与举报内容部分一致的,只计算一致部分的奖励金额;除举报内容外,还查处了其他违法违规行为的,其他部分不计算奖励金额。

第五章 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合

举报线索经查实有具体骗取基金金额的,按照骗取基金金额3%的比例予以奖励,最高额度不超过1万元;举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,根据案件具体情况给予200-500元资金奖励。

骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额,不包括对违规机构和人员的罚款金额。

第十六条 依举报内容与违法违规行为查证结果、举报人协助查处工作情况,奖励分为如下三个等级:

(一)一级奖励:提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据,协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

(二)二级奖励:提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据,不直接协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

(三)三级奖励:提供被举报对象的违法违规事实或线索,不能提供相关证据或协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

第十七条 医疗保障行政部门依据本细则第十六条确定举报奖励等级后,结合案件查办情况,按以下标准确定奖励金额,给予举报人一次性奖励:

(一)属于一级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额3%给予奖励,最高不超过1万元;

(二)属于二级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额3%给予奖励,最高不超过5000元;

(三)属于三级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医保基金金额3%给予奖励,最高不超过2000元。

第十八条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。

第六章 奖励程序

第十九条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

举报人实名举报的,有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。

第二十条 对属于受理范围的举报线索,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长办结时间,但原则上不超过6个月。

第二十一条 医疗保障部门应当在举报线索所涉骗取基金金额查证结束后15个工作日内,作出是否符合奖励条件的决定,对符合奖励条件的,告知举报人提交个人真实材料。

第二十二条 举报人应当在接到举报奖励告知之日起30日内提交包括身份证原件和复印件、银行账户、联系地址及电话等个人真实资料。逾期未提交相关资料的,视为放弃奖励权利。

实名举报人可委托他人代提交资料,受委托人应当向举报奖励部门提供受委托人有效身份证明、举报人授权委托书及其它有效身份证明。匿名举报人不得委托他人提交资料。相关资料必须现场提交,不接收传真、邮件等提交方式。

第二十三条 医疗保障部门对举报人或受委托人的资料进行严格审核,防止骗取冒领。审核合格的确认发放奖励金。奖励金发放执行本单位财务制度的具体规定。奖励金原则上采取非现金支付方式,发放奖励金期限一般不超过30个工作日。

第七章 监督管理

第二十四条 医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励台账记录,对本部门实施奖励的举报信息、处罚文书、追回金额、罚款金额(罚金数额)、举报奖励金额、领取信息等实行台账管理。举报奖励资金实行专款专用,并主动接受审计部门审计。

第二十五条 医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第二十六条 举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第二十七条 医疗保障行政部门、医保经办机构工作人员与举报人串通、骗取举报奖励资金的,按相关规定处理;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关。

第八章 附则

第二十八条 本办法由安康市医疗保障局和安康市财政局负责解释。  

第二十九条 本实施细则自发文之日起施行。