被审计单位：石泉县医疗保障局、财政局

审计项目：2023年医疗保障基金运行情况专项审计

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况。

2023年，石泉县城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）收入4,887.72万元，支出7,544.19万元，分别比上年增加-4.90%和55.72%。当期结存-2656.47万元，累计结存319.71万元（其中实际结存-787.35万元，提取风险调剂金1107.06万元）。其中，统筹基金收入2,496.90万元，支出5,040.80万元，分别比上年增长-8.34%和106.24%，当期结存-2,543.90万元，累计结存108.68万元，可支付0.25个月，比上年减少12.75个月；个人账户收入2,390.82万元，支出2,503.39万元，分别比上年增长-1.01%和4.28%，当期结余-112.56万元，累计结余211.03万元。

城乡居民基本医疗保险基金收入15,367.19万元，支出17,420.55万元，分别比上年增加-17.61%和63.02%，基金当期结存-2,053.36万元，累计结存9,860.84万元（其中实际结存8,408.10万元，累计提取风险调剂金1,452.74万元），实际结存可支付6个月，比上年减少7个月。城乡居民基本医疗保险人均筹资350元，比上年增加30元，增长9.38%；人均财政补助610元，比上年增加30元，增长5.17%。

（二）基本医疗保险参保情况。

截至2023年底，石泉县城镇职工基本医疗保险参保1.34万人，实际缴费人数1.34万人，分别比上年增加3.13%和3.13%；参保人员中，在职职工0.84万人，退休职工0.49万人，分别比上年增加2.04%和5.03%，在职退休比为1.69，同比下降0.05。

城乡居民基本医疗保险参保14.77万人，比上年减少1.49%，其中实际缴费人数14.32万人，比上年减少3.01%。

（三）医疗救助资金收支情况。

2023年度医疗救助资金收入合计2,531.39万元，其中：中央补助资金2,207.00万元，省级补助275.09万元，市级补助47.13万元、利息收入2.17万元。支出1,401.38万元（住院救助880.20万元，门诊救助302.26万元，参保救助218.92万元），补助资金当期结存1,130.01万元，累计结存1,644.87万元，截止2023年12月31日应支未支金额（含两定机构未结算部分）535.22万元，实际累计结存金额1,109.65万元。

（四）其它医疗保障基金收支情况。

职工离休人员医疗保障基金上年结余7.52万元，当年收入25.00万元，当年支出33.61万元，当年结余-8.61万元，滚动结余-1.09万元。

公务员医疗补助基金上年结余951.56万元，当年收入1,132.28万元，当年支出420.98万元，当年结余711.30 万元，滚动结余1,662.86万元。

大额医疗基金上年结余3,575.63万元，当年收入370.45万元，当年支出291.45万元，当年结余79.00 万元，滚动结余3,654.63万元。

二、基金运转情况分析

2023年度，石泉县城乡居民基本医疗保险基金基本维持平稳运行，城镇职工医疗保险基金中统筹资金和个人账户累计结余过小，存在赤字风险。造成的原因一是收入减少；二是退休人员支出占比大；三是新的药品目录范围扩大和门诊统筹和门诊慢特病政策支付范围和比例调整。离休人员账户累计结余为负数，造成的原因是县级配套资金减少。

在医疗救助方面，石泉县医疗保障局严格按照《安康市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》文件，落实依申请救助机制，对符合救助条件的各类对象实施救助。2023年医疗救助报销22,680人次，救助金额1,182.46万元，医后救助报销158人次，救助金额101.38万元。医疗救助特定对象资助13,875人，资助金额218.91万元。但是医疗救助基金累计结余在当年医疗基金筹集总额中占比较高，导致医疗救助基金出现较高的结余，造成基金利用率不高。

三、审计评价意见

2023年度，全县城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金基本保持了收支平衡。在医保基金支付方式改革方面，医保局较好的执行了各级主管部门的政策规定，DRG付费试运行顺利开展，落实了城镇职工医保门诊共济制度，完善了慢特病管理办法，城镇职工增加门诊统筹报销，实现了“省内无异地”，费用直接结算。在医保基金管理方面，全年查处违规定点医疗机构22家，收缴飞检和专项检查违规资金和扣缴质保金共计179.69万元。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管，为全县医保基金的良好运行提供了有效保障。

审计结果表明，石泉县能够认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求，积极推进全民医保体系的健全与完善，不断加强医疗保险基金（以下简称医保基金）管理，在减轻患者就医负担等方面取得了明显成效。

但此次审计也发现，石泉县医疗保障局、财政局在社会保障政策执行，医疗保险基金筹集、管理和使用，以及基金运行等方面还存在一些不尽规范的地方，需要加以纠正和改进。

四、审计发现的主要问题

（一）医疗保险基金筹集情况

1.重点人群未参保。

责成县医保局今后加强对重点人群参保工作的宣传力度，切实保障好重点人群的权益。

（二）医疗保险基金运行管理情况

1. 医疗救助基金市级统筹改革执行进度缓慢。

责令县财政局、县医疗保障局及时全额上解医疗救助基金。

建议县医疗保障局进一步完善救助方案，提高资金均衡使用的合理性，确保政策有效落实。

四、审计建议

（一）对于重点人群尤其是重度残疾人、退役军人参保情况要重点关注，加强政策宣传，力争做到应保尽保。

（二）加强各部门之间的信息信息沟通与资源共享，强化对定点医疗机构和定点药店的日常监管，确保医保基金规范使用。

（三）建议加大医疗救助保障力度，扩大保障覆盖面，提高医疗救助基金使用率，更多惠及基层群众。

石泉县审计局

2024年10月24日