申请人：（名称）

住所（联系地址）：       邮编：         联系电话：        

法定代表人（负责人）：          职务：                       

委托代理人：         姓名        电话：                

被申请人：                   住所地：                        

法定代表人：                 职 务：                   

第三人：（姓名或者名称）                                

住所（联系地址）：                电话：                 

行政复议请求：                                           

事实和理由：                                           

此致

（行政复议机关名称） 

申请人（签名）：                  

（申请行政复议的日期）   年 月 日

附件：行政复议申请书格式样本（申请人为法人或其他组织）.doc