根据安康市医保局《关于印发安康市医疗保障经办管理服务规范提升专项行动实施方案的通知》(安医保发〔2022〕51号)要求，结合我县医疗保障经办管理工作实际，特制石泉县医疗保障经办管理服务规范提升专项行动工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着眼“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，紧紧围绕医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程的落地执行，以医疗保障经办规范建设为抓手，以“一满意两加强”即“让群众办事舒心满意，加强两定机构结算公开透明，加强经办机构基金管理依法合规”为目标，深入开展“医保便民服务规范提升”、“两定机构结算规范提升”、“医保基金管理规范提升”、“信息化应用规范提升”四项工程，统一政务服务事项清单、规范结算清单、严审支付账单，加强审核结算专项治理，强化医疗保障系统行风建设，实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚，医保经办管理服务规范高效，进一步增强医疗保障经办管理服务水平，确保医疗保障政策落地见效更加顺畅，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

(一)开展医保便民服务规范提升工程，让群众办事报销更加简单便捷。

1.推进基层医保服务体系建设。按照《构建“县、镇、村（社区）”三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的实施方案》（石政办函〔2021〕50号）要求，积极推进县、镇、村三级医保服务体系建设，推动医保经办服务下沉，打通服务人民群众“最后一米”。镇医保站明确1-2人负责医保业务工作，村(社区)明确1人代办医保参保与医疗救助等业务。探索建立委托授权、帮办代办机制，实现高频服务事项下沉办理，让参保群众“就近办、快捷办、一次办”。

2.推动经办管理服务统一规范。严格落实《安康市医疗保障经办政务服务事项清单》、《医疗保障经办政务服务事项操作规范(试行)》要求，进一步规范全县医保经办政务服务办事指南、受理表格，组织开展非清单事项清查，实现全县医保经办服务事项“一张清单管到底”。

2.深化医保服务窗口标准化建设。按照国家医保局办公室《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》和《医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范》等文件要求，持续开展医保经办服务标准化窗口建设，推进落实首问负责、证明事项告知承诺等制度，优化业务流程，提升服务效能，实现县级以上医保服务大厅标准化窗口全覆盖。落实医保经办窗口综合柜员制，实现“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”，医保经办政务服务事项窗口可办率达到100%。

4.广泛开展医保政策宣传解读。强化政策梳理总结，统一制定通俗清晰、明白易懂的制式图、表手册、折页、宣传单，采用人物漫画、情景对话、动漫视频等形式，通过官方网站、公众号、便民窗口、送政策上门等向社会广泛宣传推广，让参保群众“一看就懂、一算就清”。着重加强基层学习培训，开展能力提升工程，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典”“政策通”，做到“一口清”“问不倒”。畅通咨询渠道，参保人在医保网站、公众号、医保服务热线等渠道均可查询参保权益和就医购药等信息。

(二)开展两定机构结算规范提升工程，让定点医药机构费用结算更加公开透明。

1.加强医保基金结算方式管理。一是推进支付方式改革落地。严格按照《安康市DRG/DIP支付方式改革三年行动实施方案》要求，逐步推进DRG支付方式改革，积极推进国家和省级DRG示范医院建设。加强对DRG等各类付费结算方式的运行监测与评价分析，确保年度医保基金预算按预期进度执行。二是规范医保基金预算管理。以医保大数据为支撑，不断优化完善总额预算管理机制，科学编制年度预算总额。三是规范开展支付结算工作。完善支付结算制度体系，规范医保基金结算流程，确保医保基金的预付、月度结算、年终清算等工作及时精准到位，提高医保基金使用效率。

2.落实协议管理责任。一是规范协议签订。强化协议管理，将DRG支付方式纳入医保服务协议条款，严格按照两定机构管理办法要求签订履约协议，切实履行协议约定的权利、义务。要明确违约处理措施，保证协议签订合法有效。推进定点医药机构动态管理系统应用，逐步实现协议管理电子化。二是落实履约考核机制。科学制定年度履约考核机制和指标体系，扎实做好年度考核。三是健全激励约束机制。做好协议履行考核结果运用，与总额控制指标、年终清算、质保金兑付、协议续签和终止等措施挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务，引导定点医疗机构主动降低成本、开展价值医疗。

3.全面规范医保费用审核。一是落实费用审核制度。规范审核流程，按照省市规定统一表单，针对较高风险业务实行“一事双审”，即在执行初审、复核程序的基础上增设复审、审批程序。落实医保费用智能审核初审全覆盖，推进审核自动化和电子化，确保结算数据准确上传。对初审通过的费用通过随机抽查方式进行复审，住院费用抽查比例不低于总量的5%。二是推进智能化审核。推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权，实现事前提示、事中预警、事后监督全过程监管。积极探索DRG付费下医保费用审核，重点审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为，健全完善费用审核体系。三是及时办理结算支付。按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用，不得无故拖欠。

(三)开展医保基金管理规范提升工程，让医保基金运行更加合理规范。

1.严格执行基金财会制度。一是落实基金财务管理制度。建立健全医保基金收支控制制度、基金对账制度、印章票据及U盾管理制度和财务操作规程。二是明晰往来账目。基金收支运行情况按要求公开，基金财务与业务、财政、银行、税务等单位加强对账管理，确保往来账目清晰、流程合规有效，财务档案及时归档。三是加大查处力度。因审计、纪检巡视、政府督查、飞行检查等发现经办机构的问题，一经核实，严肃处理，决不姑息，绝不护短，以案为鉴，举一反三，筑牢基金安全防护网。

2.提升医保基金运行分析水平。一是严格落实医疗保障统计制度，坚持业务类数据唯一来源于生产库的原则，加快建立统计报表数据自动提取机制，实现统计报表数据生成、审核、归档、分析的全流程管理。二是建立基金运行分析制度，完善医保基金运行分析指标体系，运用数据分析把握基金运行动态及发展趋势，坚决守住医保基金基本盘。

3.内部风险闭环管控。一是合理设岗明确权责。设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位，业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。围绕关键风险点加强检查评估，特别是要将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点。三是定期开展审计评估。对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估。

4.依法依规开展稽核。一是提升稽核智能化，充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段，提升医保稽核智慧化水平。二是制定出台稽核工作规范，明确稽核范围、事项、任务等，完善医保基金稽核发现违规问题移送程序，规范并严格落实稽核工作流程。三是加强稽核全覆盖，严格落实“三个全覆盖”工作要求，对全县定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面稽核。配合医保行政部门认真开展基层医疗卫生机构医保基金使用管理专项排查整治。

(四)开展信息化应用规范提升工程，让医保经办管理服务更加高效。

1.加快业务系统部署应用。推动全省医保信息平台各业务子系统在我县全面落地应用，打造可用、好用、实用的医保信息系统。持续在应用中优化平台功能，切实做好系统的功能完善、权限维护、运行测试、系统培训等工作。

2.推动异地就医结算便捷高效。实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异等5个门诊慢特病种双向开通省内联网结算。

3.全面实现“网上办、掌上办”。加强信息化支撑，构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助终端等互为补充的全方位经办服务格局，政务服务事项线上可办率达到100%。扩大医保服务“跨域通办”事项范围，实现生育保险待遇申领“跨省通办”，提高线上“一件事”可办率。

4.坚持传统服务与智能创新相结合。在加强“零跑腿、不见面”服务的基础上，落实医保经办大厅设置和服务规范，线上线下同步提升对老年人和特殊人群的服务效能，提供更多智能化适老服务。

三、进度安排

(一)动员部署(2022年7月-8月)。制定并印发工作方案，并报市医保局备案。

(二)全面实施(2022年8月-11月)。县、镇建立调度机制，对县、镇规范建设推进落实情况开展常态化跟踪调度。全面推进实施医保经办管理服务规范建设，组织开展专项治理和典型案例征集等工作。

(三)评估检查(2022年11月)。各镇要认真总结梳理典型经验做法，对标对表，认真自评，于11月1日前向县医保局报送自评报告。县医保局按照全市统一评估标准制定评估检验方案，结合行风建设专项评价，采用逐全覆盖现场评审方式，各镇医疗保障服务站规范建设情况进行全面评估检验。

(四)总结提升(2022年11月-12月)。根据自评报告，结合日常掌握和评估检查情况进行总结，对专项行动中的典型经验和创新做法，在全县范围内进行广泛宣传和推广，并向省、市局推送。

四、组织保障

(一)加强组织领导。县医保局成立以县医保局党组书记、局长为组长、局党组成员、县医保经办中心主任为责任组长，其他班子成员为副组长、相关股室负责同志为成员的医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作领导小组，负责统筹指导推进全县医疗保障经办管理服务规范建设专项行动。

(二)加强考核督办。县医保部门要落实主体责任，医保行政部门和经办机构主要负责同志要把经办管理服务规范建设工作拿在手上，扛在肩头，落到实处。将医疗保障经办管理服务规范建设工作作为党的建设的重要内容，纳入重要议事日程，并纳入股室和干部考核体系。要完善问题整改、追责问责工作机制，对工作推动不力、出现重大失误的严肃追责。

(三)加强宣传推动。各镇要及时宣传、上报医疗保障经办管理服务规范建设工作中好的经验做法，结合规范提升行动开展医保故事和典型案例征集，围绕工作新亮点、新经验、新典型，打造品牌效应，全面推动我县医疗保障经办管理服务规范提升工作扎实深入开展。

石泉县医疗保障局

2022年8月22日