“十四五”时期（2021年－2025年），是开启全面建设社会主义现代化国家新征程，奋力谱写陕西新时代追赶超越新篇章的第一个五年，是深化医疗保障制度改革，推进建立覆盖全民医疗保障体系，大力推进“健康陕西”“健康石泉”建设，破解群众“看病难、看病贵”问题的关键之年，根据中省市关于深化医疗保障制度改革暨医疗保障事业“十四五”规划编制要求，特制定我县医疗保障事业发展“十四五”规划。

一、总体思路

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，坚持尽力而为、量力而行。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。紧紧围绕“强化基金监管和提升经办服务”两大主题，处理好“人民健康、医疗发展，医保可持续”的三者关系，明确“完善政策、机制体制、能力建设、服务水平”四个目标，以“提高保障功能、加强风险管控、深化支付方式改革、强化基金监管、完善信息系统”五个重点总体要求，建立基本医疗保险基金总额控制下的按病种、按人头付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制和可持续的医疗保障筹资及运行机制，稳步推行药品（医用耗材）药械集中带量采购，耗材零加成，不断提升医疗保障服务能力和医保治理现代化水平，不断降低医疗机构的医疗成本，减轻参保群众的就医负担。

二、主要目标

“十四五”期间，全县城乡居民或职工参保率稳定在99%以上，实现应保尽保。健全完善基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度机制，稳步提升全民医疗保障水平，把抓好全县医保基金运行管理确保收支平衡，确保人民群众的“救命钱”安全作为最大政治任务。深入推进医疗保障制度改革，持续推动医疗待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给和医保管理服务等制度机制更加成熟完善，城乡居民“看病难、看病贵”问题取得突破性、实质性进展，人民群众获得感、幸福感、安全感明显增强。

三、基本原则

坚持应保尽保、应救尽救，保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

四、重点任务

(一)完善基本医疗保险制度

1、完善基本医疗保险制度，严格执行国家和省市基本医疗保险待遇清单制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录和医保支付政策。按照省市“六统一”政策规定逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，完善职工医保制度，改革职工基本医疗保险个人账户，推进生育保险和职工医保合并实施，建立健全门诊共济保障机制，严格执行全省全市统一的城乡居民医疗保险制度。调整完善异地就医报销政策，规范流程，推行临床路径管理，多措并举控制医疗费用不合理增长，推进医疗保障职能整合，加强医保基金管理。

2、促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，探索罕见病用药保障机制，提高健康保障服务能力。

3、健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实特定对象参保缴费资助政策，健全完善重点救助对象医疗费用救助机制办法，完善医疗救助经办流程，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。通过明确诊疗指南方案、规范分级转诊等措施降低医疗成本，不断提高患重特大疾病造成家庭生活困难人员年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。

(二)全面落实基金筹资相关政策，加强医保基金总额控制和风险预警

1、建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，合理确定参保缴费标准，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

2、健全完善医保付费总额控制办法，提高医保基金使用效率。坚持以收定支，收支平衡，科学测算，合理确定，公开透明，多方参与，激励约束，风险共担；坚持总额控制、结余留用、合理超支分担的原则，对门诊、住院实行总额控制。综合县域内各定点医疗机构业务范围、服务能力、业务量、覆盖人口、次均费用、住院人次、就诊率和住院率等数据指标对年度定点医疗机构医保基金进行总额预算和调控，增强总额控制的执行约束力，实现全县医保基金安全运行可持续目标。

(三)持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医药服务和医保支付政策

1.严格执行中省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目医疗服务设施；严格执行医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式改革政策，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性,切实发挥医保支付对医疗机构医疗服务行为和医保基金的激励约束作用。

2.认真落实“互联网+”医疗医药服务价格和医保支付政策及信息化智能化技术，大力推进中省市县参保登记、关系转移接续、信息数据查询、异地就医分级转诊备案等信息互联互通，积极推行医保电子凭证工作，不断提升医保经办服务能力和水平，构建城乡居民和困难家庭弱势群众人人共享优质医保服务新格局。

3.严格执行药品（医用耗材）药械招标采购和耗材零加成改革相关制度政策，按照省市要求配合做好药品“三统一”医药服务政策落实落地落细，切实推进跨省异地就医结算顺利实施，让“信息多跑路、群众少跑腿”。

4.继续配合做好深化医药卫生体制改革和县域医共体建设工作，让改革红利更多更公平惠及全县城乡居民或贫困弱势群众，切实减轻群众看病就医负担。

(四)完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力

一是认真学习中省市医保基金监管法律法规和政策，医保部门要牵头，大力推行日常检查、定期抽查、专项检查和飞行检查等多种方式加大对县域内两大医疗集团“四合理”检查，聘请第三方病例抽审和考核力度，强化医疗机构加强管理。二是完善内控机制，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞，统筹推进对辖区内经办机构内科机制制度、协议履行监督检查权覆盖。三是加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立一支务实、高效、专业的监管队伍，充分发挥监督举报奖励或聘请社会第三方力量参与基金监管作用，做到全民参与知晓医保基金的监管使用。四是加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉打击惩处欺诈骗保行为，杜绝或减少医疗机构内外勾结的欺诈骗保基金的行为发生。五是开展基金监管诚信体系建设，建立诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，健全相关信息采集、评分和运用等规定，完善医保“黑名单”制度，将严重违法违规定点医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”管理，推进行业自律，鼓励并促进各级医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

(五)加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。一是按照中省市要求加快推进县域内医保医保治理信息化、标准化、智能化、法治化和社会化水平，加强医疗保险业务经办管理系统、决策支持系统、公共服务系统软硬件建设。加快推进网上业务经办，完善医保智能审核监控系统，建立医保基金监管决策支持系统，探索推进省域内或跨省门诊费用直接结算机制。二是积极推进全县医疗保障管理服务体系标准化建设。以规范标准和业务规程促进市、县、乡、村四级医疗保障公共服务平台业务标准、形象标识、大厅陈列、管理规章制度、服务规范等从内到外、从管理到服务全流程业务的规范化、标准化。三是加大医保政策和信息系统运用业务培训力度，培养一支“政策熟、业务精”的医保铁军，不断提升各级医保经办机构或业务人员经办服务能力和水平。

五、保障措施

（一）强化组织领导

加强党委和政府对医疗保障工作的领导，是医疗保障事业健康、持续发展的根本保证。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是“健康中国”“健康石泉”建设最大的民生制度保障之一。各级党委、政府要认真履行医疗保障工作责任，把医疗保障工作纳入经济和社会发展十四五总体规划，并作为一项全局性工作列入重要议事日程，做到医疗保障事业与全县经济社会同步发展。建立健全责任制和问责制，形成部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制，建立健全覆盖全民的基本医疗保障制度，切实解决群众“看病贵、看病难”民生之痛。

（二）强化责任落实

要始终坚持党委领导、政府主责主抓，医疗医药医保“三医”联动推进工作格局，夯实各级政府、县医保、卫健、财政、税务、市场监管、公安、审计等相关机构的职能职责和目标任务，充分发挥县医药卫生体制改革领导小组和石泉县公立医院管理委员会监督考核“指挥棒”作用。抓领导抓“关键少数”，强化对全县两大医疗集团、各镇卫生院（含民营医疗机构）和医务人员的“悬壶济世、救死扶伤、医者仁心、大爱无疆、无私奉献”的职业操守、医德医风教育和医疗服务行为及基金的监管，倒逼两大医疗集团公立医院重塑“以患者生命健康为中心，治疾病、防未病”，而非以“经济效应”作为发展的办院宗旨，增强主动控费意识，强化医疗成本管控和医务人员管理，确保全县医保基金安全，切实防范医保待遇出现“悬崖效应”。同时，建立健全医疗保障政策稳定风险和重大事件应急处置机制，加强对医保基金或政策风险监测评估，及时应对和排查医疗保障领域的矛盾隐患和舆情，合理引导社会预期，确保社会大局和谐稳定。

（三）强化投入保障

医疗保障工作是重大民生工作之一。要建立和完善政府医疗保障事业稳定投入保障机制，加大对公立医院的财政保障，逐步提高政府对特困供养（含三无）、孤儿（含事实无人抚养儿童）和低保等特定对象年度参保资助和医疗救助等补充医疗保障投入力度，健全完善针对身患重特大疾病或罕见病因病致贫返贫长效机制，逐步建立由县财政、慈善组织、红十字会、企业、个人、志愿组织等共同筹资组建的联动协调机制，对患重特大疾病特殊慢性病的患者，在经过基本医疗、大病保险、医疗救助后，当年个人自负费用超过一定数额的，采取“一事一议”方式实施救助，帮助解困实现稳定脱贫目标，切实解决城乡居民基本医疗有保障的问题。

（四）统筹推进规划落实

各级各部门要根据全县医疗保障事业总体部署和要求，对规划涉及的各项任务认真制定工作计划，进一步细化目标任务、夯实责任，稳步推进实施。加强协调沟通，积极争取卫健、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调和定期通报制度机制，各责任单位将所负责的工作任务、年度计划、当年度推进落实情况及时报送县医疗保障部门和县政府，做好进度考核与监督，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作,形成监管合力，确保规划部署各项工作有序推进落实。同时，加大规划实施的全面监测评估，并建立规划目标发生重大偏离的预警调整或引入第三方机制，提高医保社会服务领域基础分析、决策规划、项目运作、效能评价的权威性和准确性。

（五）加强医保队伍建设

目前，各级医疗保障机构组建完成不久，面对艰巨繁重的医疗保障工作，医疗保障队伍建设任重而道远。一是完善医疗保障专家咨询制度，建立涵盖医学、药学、法学等多领域的专家库，制定医疗保障政策、稽查稽核等方面专家咨询机制，充分发挥专家在行动决策、争议解决等方面的作用。二是提升医疗保障暨监管人才队伍能力素质，建立人才准入、培训和管理制度，实行每年分期分批的业务技术培训，采取封闭式训练、专题培训、以案释法、现场教学等各种方式，提高医疗保障队伍服务水平。加快高层次监管人才和急需紧缺专门人才的培养，造就一支规模适当、结构合理、素质优良的医疗保障监管专业队伍，使之挥之即来，来之能战、战之能胜。三是加强全县医保业务干部队伍建设，按要求增加充实医保基金监管队伍编制，建立县以下镇村医疗保障专管业务人员队伍，力争每个镇有一名专业人员监管医疗保障工作，每个村有一名兼职监管业务人员直接为参保人员看病住院服务，努力建成县、镇、村三级医疗保障服务网络，把医疗保障工作落实到广大城乡各个角落，真正让医疗保障工作惠及千家万户，让人民群众在治病住院方面得到看得见的实惠。四是引入第三方监管力量，加大政府购买服务的力度，引入专业保险机构、专业律师团队、医药专家、信息技术服务机构等第三方机构力量作为行政监管的有力补充，共同参与医保基金的管理、医疗稽核，强化医保监管的专业性、独立性和权威性，确保圆满实现“十四五”规划目标。