为健全完善参保人员门诊保障机制，提高普通门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，安康市先后出台了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、职工基本医疗保险门诊共济保障等政策。临近年终岁尾，为防止曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，诱导参保群众集中突击刷卡结算，出现违规就医购药现象，造成医药资源的不合理使用和医保基金损失。根据国家相关法律法规和政策规定，石泉县医疗保障局就有关事项公告如下：

职工门诊统筹和门诊慢特病年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人一定要达到的报销标准。医保基金是国家为减轻参保人员医疗负担而设立的专项保障资金，基金的合理使用关系到每位参保人员的切身利益以及整个医保体系的稳定与可持续发展。各定点医药机构和参保人员要切实增强法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。

（一）定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：

1.不得为清空门诊统筹和门诊慢特病年度限额违规集中刷卡；

2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；

3.不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

4.不得将非医保药品、非门诊慢特病药品或其他商品串换成医保药品、门诊慢特病药品报销；

5.不得传输虚假数据进行医保报销；

6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

10.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的条款。

凡是通过大数据分析发现统筹基金发生金额增量较大，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规违约行为一经查实，必严肃处理。

（二）参保人员需注意下列行为均属于违规行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

3.重复享受医疗保障待遇；

4.通过虚构病情等方式使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；

5.将医疗保障凭证滞留或提供给定点医药机构以“空刷”、“套刷”等方式套取医保基金；

6.要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品，甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇；

7.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

8.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，违规使用医保基金属于违法行为。一旦查实，违规个人将面临退回骗取的医保基金、暂停医保待遇、罚款等处罚；违规的定点医药机构将面临暂停或解除医保服务协议、行政处罚等。情节严重构成犯罪的个人和医药机构相关责任人，将依法追究刑事责任。

集中刷卡购药是不合理行为，超量购药若未及时服用，会有过期失效风险；而且药品更新迭代频繁，不遵医嘱，自己用药风险大。

在此，我们呼吁所有参保人员、定点医药机构和社会各界，共同监督医保基金管理使用，共同维护医保基金安全，为我县医疗保障事业健康发展保驾护航。

若发现上述违法违规行为，请拨打举报电话，我局将依据举报线索进行核查，并对举报人信息严格保密。

监督举报电话：0915-6312962

特此公告 

石泉县医疗保障局

2024年12月20日