各镇医保服务站、各定点医疗机构：

门诊慢特病管理工作是医疗保障工作的重要组成部分，关乎民生，涉及广大参保患者的切身利益。为进一步深化“放管服”改革，提高医疗保障服务质量和效率，方便参保患者申请办理门诊慢特病并及时享受待遇，现将进一步简化门诊慢特病申报认定程序有关事项通知如下：

一、门诊慢特病申报病种

(一）城乡居民

门诊慢特病病种：白血病、肝硬化(失代偿期)、血友病、重度精神疾病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白癜风、脑血管疾病后遗症（康复期）、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核（由县医院鉴定）、高血压病（中危以上）、糖尿病(并发症)、冠心病、癫痫、肾病综合症、甲状腺功能减退、帕金森病、甲状腺功能亢进、心肌病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、恶性肿瘤（非放化疗）。

（二）城镇职工

门诊慢特病病种：血友病、类风湿性关节病炎、慢性肺源性心脏病、肾病综合症、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、心肌病、糖尿病、高血压二级以上、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑血管疾病后遗症（康复期）、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、白癜风。

二、门诊慢特病申报程序

（一）城乡居民

参保群众在县医院、中医院就诊后符合门诊慢特病病种申报条件的患者可直接在就诊医院医保办进行实时申报。在县外二级及以上医院住院或门诊检查治疗的，可持住院病例或门诊阳性检查报告单以及门诊病历、身份证（社保卡）复印件向户籍所在地镇卫生院进行申报。

（二）职工医保

全县参保职工在县医院、中医院住院后符合门诊慢特病标准的可在县医院、县中医院直接进行申报并鉴定。在县外二级及以上医疗机构住院持诊断证明和住院病例资料到县政务大厅医保窗口进行申报认定。

三、门诊慢特病病种认定

（一）县医院、县中医院要成立门诊慢特病鉴定专家组并报县医保局备案，专家组由副主任医师级别以上医生组成，按照统一的门诊慢特病病种鉴定标准开展鉴定工作，鉴定结果由专家小组组长审核把关。设立专门窗口受理，实行“一站式”办理。

（二）在县医院、县中医院就诊符合申报条件的参保患者由医院首诊医师提出门诊慢特病鉴定意见，并填写《石泉县门诊慢特病病种待遇认定申请表》，医院慢特病鉴定专家小组根据《石泉县门诊慢特病病种待遇认定申请表》，10个工作日内完成鉴定，医院医保办根据鉴定结果从医保系统上报县医保经办中心审核确认，并发放《城乡居民门诊慢特病证》。同时每月将鉴定人员花名册报送至县医保局医疗医药待遇保障局备案。

在镇卫生院申报的，由镇卫生院完成初审后及时将资料报送至县医保经办中心，20个工作日内完成鉴定并发放《城乡居民门诊慢特病证》。

（三）门诊慢特病申报认定资料由申报医院建档备查，县医保局采取随机调档复查、结算过程智能审核等多种方式进行监督管理。

四、监督管理

负责门诊慢特病认定的定点医疗机构有下列情况的，由医疗机构承担因此而流失的医保基金、中止或终止门诊慢特病认定资格，并向社会通报公布。

（一）弄虚作假，利用假资料、假病历进行门诊慢特病认定的；

（二）徇私舞弊，随意放宽或提高门诊慢特病认定标准的；

（三）资料不全或缺乏足够的证明资料，无法进行门诊慢特病认定而通过的；

（四）审核把关不严，结算与认定病种无关的费用。

五、工作要求

（一）加强宣传引导。做好门诊慢特病申报认定工作，是加强医保系统作风建设的具体体现，各镇医保服务站、各定点医疗机构要切实宣传好、组织好参保群众门诊慢特病申报认定工作，及时将调整后的申报认定程序宣传到户，切实做好门诊慢特病申报认定工作。

（二）规范处方管理。各定点医疗机构应当按照卫生健康行政部门制定的长期处方适用疾病病种及长期处方用药范围，为符合条件的门诊慢特病患者提供长期处方服务，以满足门诊慢特病患者的长期用药需求。长期处方的处方量一般在4周内；根据门诊慢特病特点，对病情稳定的患者可适当延长至12周。定点医疗机构为门诊慢特病开具长期处方，应优先选择国家组织集中采购中选药品、国家医保目录药品及国家基本药物。

（三）认真抓好落实。各镇要定期组织开展们门诊慢特病排查和申报，确保参保群众能及时申报认定。各定点医疗机构要随时受理、上传门诊慢特病申报资料和认定结果，及时发放“城乡居民慢特病证”，确保参保患者能及时享受医保待遇。县医院、县中医院要简化申报流程，让参保群众少跑路，真正实现“一站式”办理。对未确认为门诊慢特病的，要书面告知参保人原因。

石泉县医疗保障局

2022年9月19日