索引号 xzfgzbmsqxrmzfbgs-GK-2021-0293 发布日期: 2021-09-17 14:52
来源 石泉县医疗保障局
内容概述 城镇职工医疗保险政策问答

石泉县城镇职工医疗保险政策问答

1、城镇职工医疗保险基金是如何运行的?

城镇职工医疗保险基金实行市级统筹,所征缴基金纳入市级财政统一管理,专户储存、专款专用。目前我县城镇职工医疗保险由城镇职工基本医疗保险、大病保险及大病医疗救助保险三个层次组成,各项基金实行单独建账、独立核算、封闭管理、互不挤占的方式运行。

2、城镇职工医疗保险的缴费标准和比例是多少?

城镇职工基本医疗保险由用人单位按照职工工资总额的6%缴纳,职工个人按工资的2%缴纳(缴费基数不得低于社平工资的60%,不得高于社平工资的300%);大病医疗保险由个人按照每人每年96元缴纳;城镇职工大病医疗救助保险按全体参保人员工资(含退休费)总额的1%缴纳。

3、城镇职工医疗保险待遇包括哪些内容?

主要待遇有两大部分:一是门诊报销。包括门诊个人账户(普通门诊费)、门诊急抢救、门诊大病救助、门诊特殊治疗(含门诊特殊慢性病、肿瘤患者门诊放化疗、门诊肾透析、肾移植术后抗排斥用药、门诊特殊药品);二是在定点医疗机构住院医疗费用报销。

4、城镇职工医疗保险门诊个人账户(普通门诊费)是根据什么

标准划拨的?

根据参保人员年龄段进行划拨:35岁以下按照个人缴费基数的2.8%划转;36岁至45岁按照个人缴费基数的3%划转;46岁至退休年龄按照个人缴费基数的3.4%划转;退休人员以其基本养老金为基数按4%比例划转。

5、城镇职工医疗保险住院是如何报销的?

城镇职工医疗保险住院报销在 “三大目录”(陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录)指导下进行审核报销,报销设立起付费,自付比例及年度最高支付限额,在实际报销审核过程中,通过排除法,在住院总费用中逐项核减起付费、超报销范围属于个人全部或部分自付费用后(即合规费用),再按照一定比例报销。

6、城镇职工医疗保险每年最多能报销多少?

城镇职工参加医疗保险后,一个年度内最高支付限额为66万元。其中:基本医疗保险最高支付限额为6万元;超过基本医疗保险支付限额后,由大病保险基金予以支付,大病医疗保险最高支付限额为20万元;在基本医疗保险和大病保险报销后,个人单次住院自付金额超过4000元的,进行单次大病救助,单次救助后,一个年度内个人累计自付总额超过1万元的还可进行累计大病救助;大病救助最高支付限额每人每年为40万元。

7、城镇职工住院后如何报销?

参保职工患病后,因病情确需住院并符合住院指征的,初诊医师开具住院证,向定点医院医保办提供电子医保凭证或社保卡、办理审核审批手续;出院时,定点医疗机构医保办通过计算机专用网络实施“直通车”报销,属个人负担部分,可用社保卡内个人账户资金支付,余额不足部分用现金结算;应报销的医疗费用,由县医保中心与定点医疗机构按规定进行结算。如本地医疗机构无条件诊治的疾病,由医院办理转院手续并到县医保中心网络审批备案后,方可外出治疗,出院后持电子医保凭证或社保卡在入住医院医保科通过医保专网实施“直通车”报销。

8、哪些医疗费用城镇职工医疗保险不能报销?

①超过《城镇职工基本医疗保险药品目录》范围以外的药品费用、空调费、卫生费、交通费、急救车费、陪护费、煎药费、生活服务费。

②挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费。

③各种健康体检;各种美容、健美项目;非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目;牙科正畸、牙科烤瓷及各种医疗咨询、医疗鉴定项目。

④PET、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目;眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具;各种器官移植或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;各种不孕不育症。

9、城镇职工医疗保险个人账户资金使用要注意哪些问题?

城镇职工基本医疗保险个人账户资金归个人所有,用于在定点医疗机构和定点零售药店门诊购买药品或家用医疗器械,结余可以滚存使用,但不得购买保健品、化妆品等禁止刷卡的非药品,更不得违规提现;参保职工住院时,也可使用其个人账户资金结算支付个人自付费用。