各定点医疗机构：

现将《石泉县特困供养人员就医管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

石泉县医疗保障局

2020年8月22日

石泉县特困供养人员就医管理办法（试行）

为进一步加强全县特困供养人员就医管理，实现安全规范有序就医，按照中省市关于医疗保险制度改革等有关政策文件要求，既要确保为全县广大特困供养人员“看得了、看得好”病，又要防范医保基金的浪费，确保医保基金安全，结合我县实际，制定本办法。

一、实行特困供养人员住院属地管理制度

全县特困供养人员就医按照 “小病不出镇”，实行就近就医、属地管理,必须就近联系当地镇卫生院，门诊或者住院治疗首选属地镇卫生院,各镇卫生院必须无条件地为特困供养对象提供医疗服务,并做好登记。确因诊疗条件有限、病情严重，需转上级医疗机构住院治疗的,必须经镇卫生院院长、镇政府分管领导在转诊单上签字盖章。凡未办理审批签字手续而转诊的特困供养人员，医保基金将拒付报销款。

各镇辖区内的特困供养人员一个年度内住院率应不高于全县当年总住院率十个百分点、经镇卫生院转上级医院住院不超过40%；如有超出，超出人次按县级均次费用予以扣减所在医疗集团的费用。特困供养人员年住院五次以上的，属重点监管对象。

二、实行特困供养人员住院报备制度

各定点医疗机构必须严格把握特困供养人员住院指针，对确需住院治疗的，接诊医院须在特困供养人员入院后24小时内，向县医保局政务中心医保窗口实行报备（患者在镇卫生院住院，由镇卫生院向当地镇政府报备、并传电子版向县医保局报备），做好相关登记备查，同时须填写《石泉县特困供养人员住院审核表》报县医保局审核。因急诊急救需入院救治的，医疗机构应当先行救治，待危急情况解除后24小时内，由接诊医疗机构向县医保局实行报告备案。凡未履行审核登记报备的，住院费用不纳入医保报销。

严禁任何医疗机构擅自到敬老院或特困供养对象家中以体检为名诱导住院（急诊急救120除外）。特困供养人员因病情需要，确需到县外医疗机构就诊的，按分级诊疗规定办理转诊手续，经县医保局审批后方可转外就医。

三、实行特困供养人员住院核查通报制度

县医保局将不定期对县内各定点医疗机构收治的特困供养人员住院情况进行核实检查，定期对县内各定点医疗机构住院报备执行情况、转诊转院情况及诊治情况进行通报，并纳入年度考核。

四、实行特困供养人员住院费用控制制度

特困供养对象在县域内医院诊治的，实行次均费用和次均住院日控制制度，按月核算兑现。次均费用和次均住院天数要严格控制在上年度同级医院的平均水平以内（2019年我县二级医院次均费用3386元、次均住院天数9天；一级医院次均费用1217元、次均住院天数7天），超出部分的费用由医疗机构负担。如遇特殊情况，必须提前报县医保局审批同意，填写《石泉县特困供养对象住院费用超限审批表》。否则，超出部分费用由医院自行承担，县医保基金将不予报销。

五、实行严格监督和责任追究制度

1.严格信息管理。特困供养人员属医疗保障体系中的特殊群体，其特殊性体现在医疗费用由医保基金全额承担。各医疗机构要加强对收治特困供养人员的身份界定，严禁任何形式转借特困供养人员证件、冒名顶替套取医保基金的行为，违者以欺诈骗保从严惩处。

2.严格执行“四合理”规定。各医疗机构收治特困供养人员时要因病施治，科学制定治疗方案，严格执行“四合理”规定，不得借特困供养人员住院搭车开药，做套餐式不必要的大型检查，行不必要的治疗措施、使用高价耗材或延长住院天数等方式浪费或套取医保基金。

3.严明纪律。对于发现存在违规行为的，视情节轻重对其进行通报、责令限期整改或处罚，拒不整改的，暂停或取消定点医疗机构资格；除追回补助款外，并按顶格处以5倍扣款，情节严重的移交司法机关处理。

六、执行时间

从9月1日起执行。

联系人：王 瑶  刘 涛  电话： 6313345 6312699

附件：石泉县特困供养人员就医管理办法（试行）附件：1.2.3.xls