各镇人民政府、各医疗保险定点医疗机构：

为进一步巩固扩大全县打击欺诈骗取医疗保障基金成果，集中整治医疗机构欺诈骗保行为，保持医保基金监管高压态势，维护基金安全，根据《安康市医疗机构欺诈骗保集中整治工作方案》（安医保发【2020】59号）文件精神，结合我县实际，制定《石泉县医疗机构欺诈骗保集中整治工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

石泉县医疗保障局                  石泉县公安局

石泉县卫生健康局             石泉县市场监督管理局

2020年6月12日

石泉县医疗机构欺诈骗保集中整治工作方案

为深入贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示精神，坚决落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示和中、省、市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理决策部署，管好用好人民群众的“救命钱”，坚决整治医疗机构欺诈骗保行为，现根据《安康市医疗机构欺诈骗保集中整治工作方案》（安医保发【2020】59号）文件要求，特制定本方案。

一、整治目标

集中整治医疗保险定点医疗机构欺诈骗保，进一步规范医疗服务行为，全面加强医保基金监督管理，持续保持打击欺诈骗保高压态势，严打深挖一批违规违法典型案件，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的。

二、整治原则

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合、自查自纠问题处理从宽与检查发现问题处理从严的原则，综合运用智能监控、突击检查、协议稽查、专家审查、明察暗访、走访患者、第三方机构抽查等多种方式，对全县所有定点医疗机构进行自查自纠、现场检查，重点开展复查和抽查，对发现的欺诈骗保行为从严从快处理，强化基金监督管理，确保医保基金安全。

三、整治重点

本次集中整治的重点为全县各级定点医疗机构。对县级定点医疗机构，重点整治分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；对基层医疗卫生机构，重点整治挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点整治诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规从业、超范围经营、挂床住院、盗刷社保卡等行为。加强对共性问题的治理力度，规范定点医疗机构诊疗行为、执业医师、药师服务行为，凡利用执业资格参与欺诈骗保的执业医师、药师，或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，按照相关规定从严处理。

四、职责分工

成立“打击欺诈骗取医疗保障基金集中整治工作领导小组”，由县政府副县长、县公安局局长田波为组长，县医保、公安、卫健、市场监管等部门主要负责人为成员，领导小组办公室设在县医疗保障局，陈彦廷局长兼任办公室主任，负责对集中整治工作的组织领导。本次集中整治工作由县医疗保障局牵头，按照职责及分工，加强协作，共同配合，抓好工作落实。各单位职责分工如下：

县医保局：负责拟定集中整治方案并组织实施，全程跟踪并汇总集中整治进展情况。具体负责检查定点医疗机构服务行为，对专项治理中发现的违反医疗保障规定行为实施协议处理和行政处罚，对涉嫌违法违纪的，视情形提请公安机关或纪委监委处理。

县公安局：协助开展医疗机构集中整治行动，按法定程序办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

县卫健局：负责督促医疗机构配合集中整治工作，检查医疗机构及从业人员资质、诊疗服务范围，查处医疗服务“四不合理”行为，依法依规处理违规医疗机构和医护人员，加强对违规执业行为的治理。

县市场监管局：负责检查药械质量，查处价格违法行为。

五、实施步骤

本次集中整治行动从2020年6月开始，8月底结束。总体分为自查自纠、全面检查、重点抽查、总结回顾四个阶段。

（一）自查自纠阶段（6月20日前）

各医疗机构对照医保局《关于进一步做好打击欺诈骗保专项治理工作的通知》要求和所附的自查清单，认真开展自查自纠，自查时间范围自2018年1月1日至2020年5月底。各定点医疗机构及相关科室要认真开展深入自查，对自查发现的问题及时进行整改，所涉违规资金要主动退回。凡在自查自纠阶段自查并主动退回违规资金的可不再处罚。如自查自纠不彻底、走过场，在全面检查时发现问题的，将依法依规予以顶格处罚，并追究有关责任人的责任。

（二）全面检查阶段（6月21日—7月20日）

县医保、公安、卫健、市场监管等部门组织专门力量，对照集中整治重点内容，对辖区内各定点医疗机构开展拉网式检查，并逐一做好检查监管记录，为后续建立诚信档案做好基础工作。对日常监管和投诉举报的线索，重点梳理，集中检查，不留死角；对锁定的可疑机构和个人，进行深入细致调查，查清查实违规事实。对因管理不当或不到位导致基金“跑冒滴漏”的，限期整改到位，对涉嫌欺诈骗保的进行严厉打击。

（三）重点抽查阶段（7月21日—8月10日）

选取问题较突出、群众有举报、管理不规范、自查不彻底的医疗机构，集中开展重点检查、从严从实、彻查彻改、源头治理。市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组将采取不打招呼、直插现场的方式，对各县区检查整治情况进行抽查复查，对抽查复查中发现的违规问题将从严查处，严肃问责。各定点医疗机构要高度重视，积极协助，主动配合，按要求完成后续查处工作。

（四）总结回顾阶段（8月11日—8月31日）

各医疗机构要针对本次集中整治行动发现的问题，全面总结回顾，举一反三，对复查抽查中发现的问题限期整改、督促落实，严格程序、依法处理，做到“全覆盖、无禁区、零容忍”。对集中整治期间出现的各类问题，建立健全加强基金监管、打击欺诈骗保的长效机制。

六、工作要求

（一）提高认识。各定点医疗机构要高度重视此次集中整治活动，按照“查不出问题是失职，查出问题不处理或处理不到位是渎职”“对于欺诈骗保行为要从严从快处理，强化震慑作用”的要求，迅速行动，扎实有效开展专项整治。要把开展专项整治作为党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的试金石，提高思想认识和政治站位，坚决打击各种形式的欺诈骗保行为，确保专项整治取得实效、形成震慑。

（二）严密组织。各定点医疗机构要坚持治理与指导相结合，组织相关科室对照清单开展自查自纠。对自查自纠中反映的普遍性问题及时研究解决，做到问题发现及处理合法合规；要强化法治意识，加强对医疗医保医药领域舆论引导和风险防范，凝聚社会共识，营造良好氛围。

（三）严肃查处。各定点医疗机构要迅速组织力量，立即行动起来，开展全面自查，对欺诈骗保行为，不搞变通、不打折扣，深挖细查、一抓到底；对各类违规违法行为依法依规严肃处理，对相关医护人员不作为、乱作为的失职失责行为报请纪检监察部门进行执纪问责。

（四）加强统筹。各定点医疗机构要建立规范的日常工作月报送和重大案件即时报送制度，指定专人负责，每月20日前向医保局报送本月集中整治进展情况，对检查中发现的重大违法违规行为要随时报送。

联系人：刘涛 县医保局法规和监督股股长18992565778

徐喆 县公安局经侦支队支队长 13709150982

何苗 县卫健局医政股股长     15319699909

孔娟 县市场监管局药品化妆品安全监管股股长  17791172725