近年来，石泉县在健康扶贫工作中，坚持服务识别精准化、服务要求规范化、服务手段多样化、服务过程务实化、服务督导制度化等“五化”闭环管理，做实家庭医生签约服务，成效突出。

服务识别精准化。一是疾病鉴定。针对患病情况复杂，贫困人口对自身健康状况道不清、说不明等具体情况，分别组建2个医疗集团健康扶贫医疗鉴定领导小组和11个镇健康扶贫医疗鉴定专家小组，每季度对贫困人口患病情况进行鉴定，达到贫困人口患病类别和病名精准认定，为精准落实贫困人口大病、慢病分类救治和家庭医生签约个性化随访服务打好基础。二是免费体检。统一项目和标准，每年为贫困人口开展一次免费健康体检，通过体检筛查判别贫困人口身体状况，为进一步做实慢病签约服务和精准识别因病致（返）贫对象打好基础。三是建立台账。根据疾病鉴定结果，建立大病集中救治、慢病签约管理台账，实行动态管理。同时，建立信息数据共享机制，将疾病鉴定结果反馈扶贫、医保、民政部门和各镇指挥部、驻村工作队及镇村医疗机构、责任医师团队，同步修正信息系统数据（国家扶贫开发系统、全国健康扶贫动态管理系统、陕西省脱贫攻坚大数据平台），对应落实健康扶贫政策，做到“账账相符”“账实相符”。四是精准服务。对贫困人口中符合大病集中救治对象，按照“四定两加强”的工作要求，全面落实救助政策，对贫困人口中患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者落实规范签约服务，每年安排不少于4次随访。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》核心信息，发放专用健康教育处方并提供健康指导，每年安排一次随访；将地方病患者纳入签约服务范围，并落实规范服务；对其他慢性病贫困患者，提供相应的健康管理服务，每年安排一次随访。

服务要求规范化。一是科学组建团队。依托县域紧密型医共体建设，整合县镇村三级医疗资源，抽调1004名医务人员，采取“党员+医生+公卫人员+村医”模式，组建304支责任医师团队，将基本医疗、公共卫生服务、健康扶贫融为一体，按照全省统一的慢病签约协议和内容，对建档立卡贫困人口14199户38750人做到“应签尽签”。二是强化业务培训。针对健康扶贫政策专业性强，尤其是医保政策调整频繁，卫健局组织每季度统一对责任医师团队开展全员培训，编制入户提纲并提出具体要求，便于团队开展工作，提升签约能力和水平。三是印发工作规范。对照中省市关于健康扶贫的标准和要求，结合实际情况，编印《健康扶贫工作规范》发至各医疗机构、责任医师团队，用于指导各项健康扶贫工作规范开展，全面提升工作质量。

服务手段多样化。一是编印健康扶贫手册。结合签约服务工作要求和入户随访实际，科学编印了石泉县健康扶贫手册，内容体现个性化，团队针对疾病的复杂性提供签约服务，可及时增加印证资料，既方便团队入户开展工作，也有效的避免了贫困户健康扶贫档案留存的问题，做到档案资料规范、真实。二是发放健康扶贫实用工具包。针对贫困人口健康扶贫政策知晓率低、健康素养不高的问题，为每户贫困户发放了健康扶贫实用工具包（内含体温计、艾条、创可贴等10余种小工具和健康扶贫政策知识读本）和一张健康明白卡，将健康扶贫政策和健康教育内容整理成通俗易懂、朗朗上口的顺口溜印制在健康包、工具盒、明白卡上，深受贫困群众喜爱。三是配备家庭医生签约服务访视包。为进一步做细做实签约服务，每个责任医师团队配备1个贫困人口家庭医生签约服务访视包（内含电子血压计、血糖仪、听诊器等7种设备），方便签约团队入户开展工作。做到责任医师团队入户有装备，随访接地气，服务有实效，大大提高了服务对象的满意度。

服务过程务实化。一是做实个性化服务。根据贫困对象患病实际，签约医师团队为慢病患者提供针对性的用药指导、健康教育、政策宣传及基本公共卫生服务，全面提升签约服务工作质量。二是做细户档案资料。按照工作要求，据实填写随访记录和相关表册，做到账实相符，有效解决了服务对象对签约服务说不清、道不明的情况。三是注重服务评价。通过入户实地走访、查看资料、比对信息，全面了解贫困户政策知晓率、服务满意度，综合评判签约医师团队服务工作是否落实到位。

服务督导制度化。一是强化组织保障。建立督查指导机制，采取“局副科级领导+股室负责人+医疗集团包镇领导+集团扶贫专干+疾控慢病管理人员”模式，组建11个联镇督导组，落实指导、督查、连带三个责任，实行“月督导、月通报、月整改”，采取面上督导、重点项目督导、重点区域督导、重点团队督导相结合方式，切实增强各级抓落实的责任意识和推动力，实现工作持续高质量推进。二是强化问效问责。制定《健康扶贫考核方案》、《健康扶贫问责办法》，采取“平时督导+年度考核”方式，综合评定各单位健康扶贫工作任务完成情况，对工作落实不力，政策执行不到位的单位和干部严肃追责问责，保障健康扶贫有力有序推进。