各镇人民政府，县政府各工作部门、各直属机构：

《石泉县新农合基金支付方式改革实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

石泉县人民政府办公室

2018年9月19日

石泉县新农合基金支付方式改革实施方案

为加快推进县镇村医疗服务一体化，充分发挥新农合基金在分级诊疗中的杠杆作用，进一步提高新农合基金保障效能，保障参合群众利益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据市政府办《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(安政办发〔2018〕64号)规定，结合我县实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过新农合住院统筹基金总额预算的支付方式改革，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分工协作机制，逐步引导参合群众理性就医、逐级转诊的习惯，提高新农合住院基金的使用效率，实现县域内医疗机构医疗费用年平均增幅控制在10%以内。

二、基本原则

(一)总额控制，分块结算。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，加强合疗基金预算管理，着力保障参合群众基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。按照全县医共体建设布局，根据两大医疗集团下辖人口数，将参与住院基金预付的总额预算转换成参合人头费，交由两大医疗集团包干使用(包括在民营医院及县外医院住院的费用报销)。

(二)分期预拨，定期考核。医疗集团负责建立新农合基金专用账户，县合疗办将新农合基金每月按时足额预拨到医疗集团专用账户，专款专用，并接受有关部门检查和审计，实行“按月预拨、季度考核、年终决算”。

(三)适当调控，奖惩并重。完善定点医疗机构监督考核办法，健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵发展转变。医疗机构要制定与支付方式相适应的绩效考核制度，强化对医务人员医疗行为的管理，有效控制医疗费用不合理增长。

三、基金预算

(一)预算方法。将参与住院基金预付的总额预算转换成参合人头费，交由两大医疗集团包干使用(包括在民营医院及县外医院住院的费用报销)。医疗集团在合疗办指导下负责按照当年新农合政策承担辖区内参合群众所有住院报销业务工作。报销政策按相关文件执行。

(二)预算标准。将新农合住院基金全额纳入预算管理、实行总额控制。省级提取风险金先参与总额分配，如年底要提取，将从预算总额中予以核减。门诊统筹按每人100元提取；门诊慢性病按核减风险金后总基金的5%提取；大病保险基金每人50元提取；县合疗办预留住院基金5%作为调控基金，主要用于突发事件特殊情况的处置、考核奖励及政策运行过程中出现的相关问题，待年度考核结束后，可根据情况进行再次分配。

(三)按病种付费、按临床路径付费等复合支付方式以及门诊报销、门诊慢性病、大病保险按现行支付方式不变。

四、住院基金支付办法

(一)基金拨付。县合疗办将预算款项每月按时定额预拨到医疗集团账户，医疗集团按照相关规定规范使用，并接受相关部门监督。

(二)医疗机构之间结算(含民营医院及县外医院)。

1.各医疗机构按月向县合疗办报送结报资料，经县合疗办和两大医疗集团经办人员审核汇总后，分别报两大医疗集团拨款。医疗集团对有异议的拨款项目暂缓拨付，由县合疗办组织相关人员核实后，根据核实结果进行结算。两大医疗集团在规范自身医疗行为的同时，要参与新农合报销过程监管和费用控制，医疗集团所辖范围内的参合病人在本集团所辖范围外的医疗机构、转上级医疗机构及县外直通车报销的，均由所属医疗集团按政策负责结算。

2.县内民营医疗机构、县外就医人员、县外直通车新农合报销由医疗集团与县合疗办共同审核后，根据审核结果由县合疗办直接拨付，报销金额从两大医疗集团预算的资金中予以核减。

五、监督管理

根据省市定点医疗机构管理和“四合理”考核的相关规定，认真做好对医疗机构的日常监督管理工作。

(一)建立预警约谈制度。严格执行合疗基金“以收定支”原则，医疗集团按照各自在按人头付费所占份额内，合理收治病人。县卫计局、合疗办定期对医疗集团内医疗机构的各项指标进行统计分析，对连续超出控制指标的定点医疗机构，及时下达费用超支预警通知书、约谈主要负责人，帮助制定整改措施，并在年终时按协议进行清算。

(二)建立投诉核查制度。对参合农民投诉，每发生一例，经查属实的，县卫计局、合疗办按照定点医疗机构管理相关规定处理。同一单位被投诉3次以上及相同性质问题在医疗集团成员单位内投诉5次以上，经查属实的，医疗机构及医疗集团年终考核按不合格处理。

(三)建立联合监管制度。县卫计局、县合疗办按照卫计相关法律法规和新农合相关规定，定期或不定期对县域内医疗机构按人头付费执行情况进行检查，对医疗机构内部审核材料、审核结果进行随机抽查，核对新农合政策落实情况，若有违规情况，将及时纠正并给予通报批评。同时，加大对违法违规套取新农合基金行为的查处力度。对超范围执业、非法使用卫生技术人员、以编造虚假病例或虚增住院人次的方式套取新农合基金、以虚增住院费用等方式骗取新农合补偿款的医疗机构，县合疗办在全额追回流失的新农合资金的基础上，按照相关规定取消医疗机构的定点资格。县卫计局将按相关法律法规及时处理处罚，对涉嫌违法犯罪的人员移交司法机关，依法追究法律责任。县卫计局对医疗机构床位数与医护人员配备比例进行动态监管，发现问题，及时调整，确保医疗机构服务质量。

六、考核奖惩

依据《陕西省定点医疗机构管理办法(暂行)》《安康市城乡居民(新农合)医疗保险市级统筹运行方案》《新型农村合作医疗机构定点服务协议》文件精神，按照《石泉县新型农村合作医疗定点医疗机构综合考核细则(试行)》进行考核奖惩。