打击欺诈骗保，维护医保基金安全，是各级政府的职责所在，也我们每个公民的权利与义务。2018年11月27日，国家医疗保障局、财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金举报行为奖励暂行办法》。2019年4月5日，陕西省医疗保障局和财政厅制定出台了《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，对全省定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和各级医疗保险经办机构工作人员等四类对象欺诈骗取医保基金行为进行了明确界定。2019年，是全国”打击欺诈骗保专项治理年”，为动员广大群众积极参与，共同维护好基金安全，现将打击欺诈骗取医保基金暂行办法和实施细则部分内容予以公告：

一、欺诈骗取医疗保障基金主要行为：

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》规定：

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对陕西省各级医疗保障经办机构工作人员，陕西省各统筹地区定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等(以下简称举报对象)涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予以奖励的，适用本实施细则。

第十条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

第十一条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

本实施细则所称的匿名举报，是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十四条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:

(一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十五条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元;举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

第二十二条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息，因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十三条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

欢迎广大干部群众对石泉县各级医疗机构、城镇定点零售药店、参保人员及医保经办机构工作人员进行举报监督：举报电话为：0915—6312962，QQ邮箱：99561781。

石泉县医疗保障局

2019年4月25日